Mammografi: – Én av tre blir overdiagnostisert.

–Da går du fra «frisk» til «syk», sier professor Mette Kalager. Hun mener at ressursene burde brukes bedre.

Reservert tid: Mandag 18.1. kl 10:45 Alle norske kvinner mellom 50 til 69 år får automatisk time til røntgenundersøkelse av brystene, såkalt mammografiscreening.
– Du får ikke spørsmål OM du ønsker tilbudet, men AT du har fått time. Det forundrer meg, sier professor Mette Kalager ved Universitetet i Oslo og Oslo universitetssykehus.

Altså blir de behandlet for kreft de ikke trenger behandling for, med mange bivirkninger.

– Du mener at mammografiscreeningen bør legges ned?
– Ja, i sin nåværende form, fordi ulempene er større enn fordelene på populasjonsnivå. Jeg er ikke imot mammografi. Alle kvinner med symptomer skal selvfølgelig undersøkes raskt. Men utifra de store randomiserte studier vi har gjort, blir én av tre kvinner overdiagnostisert i mammografiscreening. Altså blir de behandlet for kreft de ikke trenger behandling for, med mange bivirkninger. Dessuten går de fra «frisk» til «syk».
–Og havner i et «forløp» for behandling, men uten å vite om behandlingen er nødvendig?
– Riktig.

– Milliarder går til kreftforskning, kan en ikke på et tidligere stadium avdekke om kreften trenger behandling eller ei?
– Det er et mål, men dessverre er det fjernt ennå. Vi har ikke markører for å se om en kreft trenger behandling eller ikke. Derfor behandles alle som oppdages. Det kan være ulike grunner til det, kanskje går vi forskere for mye i takt. Kanskje har det med finansieringens metode å gjøre. Vi bør nok være mer utradisjonelle når vi setter opp studiedesignet. Og fagmiljøene bør jobbe mer sammen.

-Annonse-

Vi har ikke markører for å se om en kreft trenger behandling eller ikke. Derfor behandles alle som oppdages

–Mammografiscreening, hvor mye av tilbudet er politikk?
Hun smiler lurt.
– I samtale med Bent Høie og meg hos NRK benektet han ikke det faglige ved overdiagnostisering. Men han avsluttet dialogen med: «Du vet, kvinnene vil jo ha det.»
– Det er politisk selvmord å legge ned noe som 80 prosent av norske kvinner deltar i, sier Mette.

Kreft trenger ikke å være en trussel

I dag ser hun at brystkreft er mange sykdommer, ikke én. Slik var det ikke i de dager da hun som kirurg opererte brystkreftpasienter. Da trodde hun at kreft var kreft, at kreft alltid var en trussel. Men så kom tall fra statistiker Per-Henrik Zahl i FHI som viste noe annet. De indikerte overdiagnostikk.
– Jeg trodde ikke på det. Jeg kom fra kirurgi, i mikroskop så vi hvordan kreft bryter ut og vokser. Vi betraktet kreft som noe som alltid vokste: først en liten svulst, som så vokser og blir større og større og til slutt sprer seg. Slik ble kreft på en måte presentert da jeg studerte. Om jeg nå skulle tro på overdiagnostikk, så var mitt bilde feil. Hva er kreft da? En kommer-og-går-tilstand?

Jeg har fått høre at jeg tar livet av kvinner. Det gjør noe med deg.

Hun hadde hørt biologene omtale celler som dynamiske, også kreftceller. Men som kirurg anså hun kreft som en enten-eller-sykdom. Her måtte det forskes! Forskningen vokste til doktoravhandling, Mettes funn og konklusjon var klar: 30 prosent overdiagnostisering i mammografiscreening. For kreft er ikke enten, eller. Kreftceller er dynamiske, akkurat som biologene hadde observert.

Fikk ikke forsvare avhandlingen

Veien fra avhandling til disputas er en annen, «ulykksalig sak». To år skulle gå fra hun leverte til hun fikk forsvare. Underveis ble arbeidet hennes avvist, eneste sjanse var å fjerne konklusjonen av funnene, altså alt om overdiagnostisering.
– Jeg kunne ikke endre konklusjonen basert på studier jeg hadde gjort.
Hun tok kampen, og vant. I 2010 blir Mettes studie publisert i verdens mest anerkjente tidsskrift: The New England Journal of Medicine. Men kampen kostet.
– En opprivende sak.
Hun har kjent kulden.
– Jeg har blitt dyttet vekk av fagmiljøer, fått høre at jeg «tar livet av kvinner». Det gjør noe med deg. Det var tøft, men jeg lever godt med nå. Jeg fikk til slutt forsvare mitt arbeid og har fortsatt i akademia, nå er jeg professor.

Cellegift med marginal virkning

I sin bok «The first Cell», skriver den amerikanske professoren Azra Raza:«95 prosent av de eksperimentelle medikamenter som kommer på markedet mislykkes. Ved de resterende fem prosentene har 70 prosent av dem null effekt på overlevelse, mens 30 til 70 prosent faktisk skader pasienten». Videre: «Av de 72 kreftmedisinene som kom på markedet mellom 2002 og 2014, forlenget den gjennomsnittlige medisinen levetiden med 2,5 måneder.»
– Oi, det var mye.
– Mye??
– Ja, vi har regnet på det. Screening gir i beste fall dager økt levetid for hvert individ i en befolkning. Ofte studerer en ikke overlevelse, men tilbakefall. Da antar man at fordi du ikke får tilbakefall, så lever du lenger. Vi bør være forsiktige med å ekstrapolere.
– Som betyr?
– Å vurdere et medikament ved å se på tilbakefall, ikke på hvor lenge man lever. Én konsekvens kan være at tallene fremstår bedre enn de faktisk er, påpeker Mette.

Forskningen har nok vært for smal, og med for lite tverrfaglighet.

– Hvor kreftfremkallende er cellegift?
– Det kan være vanskelig å studere. Noen kreftformer har økt risiko for tilbakefall, men vi vet ikke om dette skyldes kreften eller behandlingen. Tradisjonelt har vi behandlet vi mange kreftformer som en lokal sykdom. Men om en forstår kreft som inflammasjon og immunreaksjoner, er det en systemsykdom. Det finnes godt vitenskapelig belegg for å behandle organer spesifikt, altså lokalt. Men kanskje må vi tenke mer på systembehandling. Jeg er åpen for at mange systemer virker sammen, forskningen har nok vært for smal, og med for lite tverrfaglighet.

Skyldes kreft “genfeil og uflaks”?

Hvordan oppstår kreft? To teorier: Den offisielle er «genfeil og uflaks». Men professor Thomas Seyfried ved Boston College er blant dem som etter solid forskning dokumenterer en annen: Kreft som metabolsk tilstand på cellenivå. Med årsak i dårlig cellemiljø, ikke i «genfeil og uflaks».
– Vi hadde to teorier om årsak til kreft, den ene fikk alle forskningsmilliardene, den andre forble i skyggen. Jeg skjønner ikke hvordan én teori fikk ta hele plassen.
– Jeg har ikke gode svar på det. Men faget medisin er som resten av samfunnet: Vi holder oss gjerne til én historie.
– Kan vi se for oss at vi en dag sier «ops, vi tok feil, tilbake til start?»
– Absolutt.

Ønsker et statlig legemiddelfirma

Offentlig har Mette argumentert for et statlig legemiddelfirma, hun har navnet også: StadMed. Norge har en unik mulighet til å skape et mer rettferdig system for utvikling og salg av legemidler, mener hun.
– Hvilken rolle har industrien i kreftbehandlingen?
– En avgjørende rolle, de utvikler de fleste nye legemidler. Men den tjener også mye penger på kreftmedisin, og medisinene pushes hardt. En del av studiene betalt av industrien er designet for å vurdere marginale effekter på levetid, ofte bare måneder, og bruker ofte tilbakefall som endepunkter, slik vi snakket om. Det gjør lite for individet eller folkehelsen. Det offentlige er fraværende og bør ta en mye større rolle.
– Som kreftpasient hører det til unntaket at fordeler kontra ulemper og risiko blir uavhengig presentert. Det fratar pasienten grunnlaget for kunnskapsbaserte valg. Hvorfor er det slik?
– Paternalistisk tankegang fra gamledager henger kanskje igjen. Slik informasjon burde vært et pasientkrav. Og at pasienten får være med å bestemme gjennom behandlingen, sier professor Mette Kalager.

Les mer fra hemali

Om mammografi

Ifølge en studie ledet av Bjørn Hoffmann, professor i medisinsk filosofi og etikk, er informasjonen om overdiagnostisering mangelfull: «[…] gir ikke tilstrekkelig informasjon til at kvinner kan ta informerte og selvstendige valg. De inviterte «dyttes» til time ved at tidspunktet er forhåndsreservert, og informasjonen er ikke balansert og nyansert nok.» Dette skriver han i en kronikk i Tidsskriftet Den norske legeforeningen.
Videre i kronikken: Når viktige informasjonselementer mangler, kan det skyldes sterke interesser hos aktørene. […] Men når entusiasmen reduserer kvinners mulighet til å ta informerte og selvstendige valg, blir dette problematisk.
Kreftregisteret informerer at reduksjon i brystkreftdødeligheten er på 43 % til tross for at en rekke studier og den uavhengige granskingen viser at reduksjonen i brystkreftdødelighet er lavere.
Informasjon fremmer deltagelse i mammografiscreening. Hoffmann: «Som resultat bruker Kreftregisteret for eksempel Facebook til å oppfordre kvinner i distrikter der deltakelsen er «dårligst i landet» til å møte opp på screening. Fokus på oppmøte som en kvalitetsindikator kan føre til at potensiell nytte overvurderes og at mulige ulemper underkommuniseres.»
I kronikken konkluderer professor Hoffmann: “Mammografiprogrammet har gjort vesentlige forbedringer i informasjonen siden 1996. Likevel gis det fortsatt ikke tilstrekkelig informasjon til at kvinner kan ta informerte og selvstendige valg. Det mangler blant annet relevante estimat for ulempene, særlig om overdiagnostikk. Videre dyttes de inviterte gjennom forhåndsavtaler, som gjør at invitasjonsbrevene kan oppfattes som innkallinger og ikke som tilgang til balansert informasjon.”
Da Mammografiprogrammet ble innført i 1995, var det forventet at brystkreftdødeligheten skulle reduseres med 30 % etter ti år. Men denne studien viser at kun en tredel, altså 10 %, av reduksjonen i brystkreftdødelighet etter introduksjon av mammografiprogrammet kan tilskrives programmet og at dødeligheten er nesten like stor for eldre kvinner som behandles ved brystdiagnostiske sentre.